مقدمه

از نظر بالینی پلاک دندانی به عنوان یک ماده سفید یا زرد رنگ متمایل به خاکستری، قابل انعطاف و دارای ساختار مشخص تعریف می شود که اتصال قوی به سطوح سخت داخل دهانی، از جمله ترمیم های ثابت و متحرک دارد.⁽¹⁾ پلاک دندانی، یک بیوفیلم از میکروارگانیسم ها روی سطح دندان است که نقش مهمی در گسترش پوسیدگی و بیماری پریودنتال دارد.⁽²⁾باکتری های گرم منفی و گرم مثبت که در سطح پلاک دندانی حضور دارند می توانند سبب بروز التهاب لثه شوند که در صورت عدم درمان، می تواند منجر به Periodontitis شود.⁽³⁾ پریودونتیت شرایطی است که درآن لثه و بافت های نگهدارنده دندان تخریب می شوند. شکل مزمن ژنژیویت در بیش از 90 درصد از مردم مشاهده می شود، که با قرمزی، تورم، خونریزی و گاه بوی بد دهان همراه است. پریودنتیت به صورت التهاب، خونریزی و قرمزی لثه بروز می کند که اغلب با پاکت پریودنتال همراه می باشد و حتی ممکن است سبب از دست رفتن دندان گردد. شدت این عارضه بستگی به میزان تجمع پلاک دندانی، نوع میکروارگانیسم و ویژگی های سیستم ایمنی میزبان دارد.⁽⁴⁾کنترل پلاک راهی مؤثر در درمان و پیشگیری از ژنژیویتو بخش اساسی تمام روش های درمان و پیشگیری از بیماری های پریودنتال است.⁽⁵⁾ با وجودی که کنترل مکانیکی پلاکمطمئن ترین روش رعایت بهداشت دهان می باشد با این حال برای کنترل بیماری های پریودنتال، کنترل پلاک بامسواک زدنتنها کافی نیست.⁽⁶⁾ استفاده از مواد شیمیائی از قبیل دهان شویه ها، ژل و خمیردندان از اهمیت خاصی برخورداراست.⁽⁷⁾از این بین استفاده از خمیردندان وسیع ترین روش به کار رفته در میان جوامع غربی استو در جلوگیری از تشکیل پلاکمیکروبیو کاهش ژنژیویت بسیار مؤثراست.⁽⁸⁾ از آنجایی که پلاک دندانی عمدتاً از میکروارگانیسم ها تشکیل شده استوجودموادآنتی میکروبیال در خمیردندان ها می تواند نقش مهمی در کنترلو کاهش پلاک میکروبی داشته باشد.^(6و9)

بره موم زنبورعسل یا پروپولیس ماده ای مرکب از صمغ انواع درختان و گیاهان مختلف، موم، روغن های فرار و گرده گل است که کارگران زنبورعسل آن را در سبد گرده های خود جمع آوری می کنند. با استفاده از آنالیز بیوشیمیائی مشخص شده که پروپولیس از ترکیبات متنوعی نظیر الکل ها، آلدئیدها، فلاونوئیدها، اسیدهای آمینه، کالکون ها، استرها، استون ها، اسیدهای چرب و ... تشکیل گردیده است، که هر کدام از این ترکیبات در صنایع داروئی ارزش بالایی دارند. بره موم ماده ای است که ابتدا توسط مصریان باستان شناخته شد و آن را پروپولیس نامیدند و با ایجاد تغییراتی در آن، از آن به عنوان ماده ای درزگیر، صیقل دهنده، ضدعفونی کننده داخل کندوها و سلول های مومی و مومیائی نمودن لاشه حیوانات تلف شده در داخل کندو ها استفاده نمودند.⁽¹⁰⁾ در چند دهه اخیر تحقیقات زیادی روی خواص درمانی و داروئی بره موم انجام شده است و اثر آن به عنوان یک ماده ضدباکتری روی میکروارگانیسم های بیماری زا در انسان و دام نشان داده شده است و حتی در برخی موارد از آنتی بیوتیک های صناعی هم مؤثرتر بوده است. بره موم مصارف فراوانی داشته و به عنوان تقویت کننده سیستم ایمنی، بی حس کننده موضعی، ضدالتهاب، کاهش دهنده فشارخون و ضدالتهاب برای درمان التهاب های موجود در دهان، گلو و یا سر و هم چنین جهت درمان سوختگی ها، جوش صورت، خراش ها، آماس، خارش پوست، تبخال، دمل، زگیل، ضرب دیدگی و دردهایی از این قبیل می توان از این ماده استفاده کرد.^(15-11)

Santo و همکارانش⁽¹⁶⁾ در پژوهشی، فعالیت آنتی باکتریال پروپولیس بر روی پریودنتوپاتوژن ها را بررسی کردند. نتایج حاصل بیانگر این بودند که رشد باکتری های مورد بررسی در غلظت 1/0-025/0 درصد پروپولیس مهار شده بود. Simone و همکاران⁽¹⁷⁾ نیز در مطالعه ای تأثیر پروپولیس در بیوفیلم استرپتوکوک موتانس و نیز پیشرفت پوسیدگی در موش نر را مورد ارزیابی قرار دادند. نتایج حاصل نشان داد که پروپولیس، میزان و شدت پوسیدگی را کاهش می دهد. با توجه به این که مطالعات کلینیکی کمی در خصوص کارایی این ماده در کاهش پلاک دندانی به انجام رسیده است، اهمیت مسئله موجب شد تا مطالعه ای در این مورد انجام شود. هدف از این مطالعه بررسی میزان اثر پروپولیس بر میزان پلاک میکروبی و التهاب لثه بود که بر روی تعدادی از دانشجویان دانشکده دندانپزشکی قزوین در سال 1392-1391 انجام گرفت.

مواد و روش ها

این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی دوسوکور متقاطع، 2×2 (دو تیمار در دو دوره) یا AB/BA است. در این مطالعه افراد به دو گروه تقسیم شدند. گروه اول در دوره اول تیمار A و در دوره دوم تیمار B را دریافت کردند. ترتیب دریافت تیمار در گروه دوم برعکس بود. بین دو دوره یک زمان استراحت یا شستشو (Washout) برای از بین رفتن اثر تیمار مربوط به دوره اول، به نام «اثر منتقل شونده» (Carryover effect)، در نظر گرفته شد. مطالعه متقاطع یک مطالعه از نوع درون عنصری (Within subject)می باشد که در آن اثر متغیر های مخدوش گر از بین می رود و لذا برای مطالعات با حجم نمونه کم، بسیار مناسب است. جزئیات بیشتر و همچنین نحوه آنالیز داده ها (به صورت دستی و با استفاده از ماشین حساب)، توسط جهانی هاشمی⁽¹⁸⁾ارایه شده است.

در این مطالعه 20 نفر دانشجوی دندانپزشکی شرکت داده شد. در ابتدا تمامی دانشجویان مورد معاینه لثه قرار گرفتند و برای هر کدام در حالت Base line شاخص های لثه ای و پلاک تهیه گردید، و جرم دندان ها با استفاده از پیزوالکتریک(Ultrasonic scaler) برداشته شد و سپس دندان ها با آنگل (NSK EX-203)، رابرکپ و خمیر پروفیلاکسی (Kemdent prophylaxis paste) پالیش شدند؛ به طوری که دهان افراد به طور کامل عاری از جرم و پلاک میکروبی شد.دو نوع خمیردندان تهیه گردید که یکی از آن ها دارای پروپولیس ودیگری فاقد پروپولیس بود. و نحوه تهیه خمیردندان ها به شرح زیر می باشد: ابتدا پروپولیس گرفته شده از کلنی زنبورها در دمای ˚c4- نگهداری شد. 30 گرم از پروپولیس قبل از شروع عصاره گیری با قرار دادن در شرایط خلا آب گیری و هموژنیزه شده، بدین نحو که 30 گرم از پروپولیس خالص خشک به cc100 از هر کدام از محلول های زیر اضافه شد. الکل خالص 96 درصد و نیز مخلوطی از الکل خالص و آب مقطر که به ترتیب حاوی 30 درصد، 50 درصد و 70 درصد اتانول بود. محلول ها در دمای اتاق برای 10 روز نگهداری و یک بار در روز تکان داده می شد. سپس عصاره اتانولی توسط فیلترهای واتمن 42 فیلتر شد و محلول ها در دستگاه روتاری اواپریتور انتقال و پس از تبخیر الکل، ترکیب مورد نظر خالص عصاره اتانولی پروپولیس به دست آمد. مواد موجود در خمیردندان ترکیباتی نظیر کربنات کلسیم، سوربیتول، سدیم لاریل سولفات، نعناع، سدیم ساخارین، تیتانیوم اکساید را شامل می شوند. هر دو خمیردندان حاوی تمامی مواد فوق بودند و تنها تفاوت خمیردندان مؤثر با خمیردندان کنترل، وجود ترکیب بیولوژیک پروپولیس در خمیردندان مؤثر بود که با درصد مشخص (1 درصد) در آن لحاظ شده بود.

به هر کدام از دانشجویان یک تیوب داده شد، و از آن ها خواسته شد که طبق آموزش داده شده (تکنیک Bass) مسواک بزنند. بعد از مدت 2 هفته استفاده از خمیردندان ها شاخص های لثه و پلاک برای تمامی افراد مورد مطالعه تهیه گردید. بعد از مدت یک هفته Wash out، که در آن دانشجویان از روش های معمول بهداشت دهان بدون استفاده از خمیردندان مورد مطالعه استفاده می کردند، دوباره تمامی دانشجویان مورد معاینه لثه قرار گرفتند و شاخص های لثه و پلاک برای هر فرد تهیه شد و اگر نیاز بود برای افرادی که جرم داشتند جرم گیری و تسطیح ریشه انجام گرفت تا شرایط استفاده از هر دو نوع خمیر دندان یکسان باشد بعد خمیردندان های نوع دیگر به آن ها داده شدند و دوباره بعد از 2 هفته استفاده از خمیردندان های نوع دوم، برای تمامی افراد اندکس های لثه ای و پلاک تهیه گردید. برای ارزیابی میزان پلاک دندانی و التهاب لثه از شاخص لثهSillnessLoe and و شاخص پلاک Sillness and Loe استفاده شد که به شرح زیر انجام شد.

در (PI) Plaque Index میزان تجمع پلاک میکروبیال در مجاورت شیار لثه با اعداد زیر مشخص گردید، در این شاخص از یک پروب پریودنتال و آینه برای معاینه استفاده شد.

شاخص صفر: زمانی که هیچ گونه پلاک میکروبی در مجاورت شیار لثه وجود نداشت و با پروب پریودنتال هم پلاک برداشته نمی شد.

شاخص یک: زمانی که با چشم غیرمسلح، پلاک میکروبیال مشاهده نمی شد، اما با کشیدن پروب در مجاورت شیار لثه پلاک جمع آوری شد.

شاخص دو: با چشم غیرمسلح پلاک در مجاورت لثه دیده شد.

شاخص سه: با چشم غیرمسلح پلاک میکروبیال در 3/1 سطح سرویکال دندان مشخص می باشد.

Gingival Index (GI): در این شاخص میزان التهاب، تغییر رنگ لثه و خونریزی از لثه با اعداد 3-0 مشخص گردید. برای مشخص نمودن میزان خونریزی، پروب پریودنتال در چهار نقطه از سطح دندان (مزیوفاسیال، میدفاسیال، دیستوفاسیال و لینگوال) کشیده شد. شاخص های بررسی لثه به شرح زیر بود.⁽¹⁸⁾

شاخص صفر: لثه نرمال

شاخص یک: التهاب اندک، تغییر رنگ اندک لثه، ادم اندک، عدم خونریزی از لثه حین پروب کردن

شاخص دو: التهاب متوسط، قرمزی و ادم لثه، خونریزی از لثه حین پروب کردن

شاخص سه: التهاب شدید، قرمزی و ادم، وجود زخم، خونریزی خود به خود لثه

تمامی معاینات لثه ای توسط یک نفر دانشجوی دندانپزشکی که برای این کار آموزش کافی دیده بود با نظارت متخصص جراحی لثه (عضو هیئت علمی دانشگاه) به انجام رسید. خمیردندان های همانندسازی شده توسط فرد دیگری در اختیار بیماران قرار داده می شد و بنابراین بیمار و فرد درمان گرنسبت به نوع خمیردندان مورد استفاده ناآگاه بود (Double blind).

داده های به دست آمده در مورد هر فرد از روی دندان هایمختلف جمع زده شد و بر تعداد سطوح دندان ها تقسیم گردید تاشاخصمورد نظر به دست آمد. سپس تمامی اطلاعات به دست آمده از افراد جهت آنالیز های آماری مورد استفاده قرار گرفتند.

برای ارزیابی نرمالیتی داده ها از آزمون کولموگروف- اسمیرنف (Kolmogorov-Smirnov)، استفاده شد. برای مقایسه نتایج قبل(Baseline) و بعد از تیمار، در هر «گروه-دوره»، از آزمون تی زوجی (Paired t-test) استفاده شد. 05/0P< به عنوان سطح معنی داری در نظر گرفته شد. تحلیل داده ها در این بخش توسط نرم افزار SPSS انجام شد.

در آنالیز نهایی داده های متقاطع AB/BA سه فرضیه «عدم وجود اثر منتقل شونده»، «یکسان بودن اثر دو تیمار» و «یکسان بودن اثر دو دوره» آزمون شدند. تحلیل داده ها توسط نرم افزار SPSS انجام شده است. یادآور می شود برای استفاده از این نرم افزار داده ها به صورتی که برای تحلیل مطالعات متقاطع مناسب باشد طراحی گردید. آزمون های مورد نیاز توسط آزمونt انجام شد. در همه آزمون ها سطح معنی داری 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ها

در این مطالعه 20 نفر شرکت داشتند که به دو گروه 10 نفره تقسیم شدند. گروه اول (AB) و گروه دوم (BA)، که تیمار A و B به ترتیب عبارت بودند از خمیر دندان دارای پروپولیس و خمیردندان بدون پروپولیس بود. یک نفر از گروه دوم به دلیل عدم استفاده از خمیردندان و مراجعه در زمان مقرر، از مطالعه خارج شد.

 نتایج آزمون مربوط به تبعیت مقادیر قبل از تیمار (Baseline) و داده ها، در چهار «گروه- دوره»، از توزیع نرمال در جداول 1 و 2 ارایه شده اند که بیانگر پذیرش فرض نرمالیتی در تمامی موارد می باشد. نتایج مربوط به آزمون t زوجی برای PI در جدول 3 و برای GI در جدول 4 ارایه شده اند. نتایج مربوط به آنالیز نهایی در جدول 5 ارایه شده اند. با توجه به اینکه فرضیه اول، در آنالیز نهایی، در هر دو مورد PI و GI رد نمی شود، می توان از نتایج دو آزمون دیگر استفاده کرد. فرضیه یکسان بودن اثر دو دوره مربوط به PI رد می شود، یعنی اینکه در کدام دوره، چه تیماری داده شده حائز اهمیت می باشد. در واقع مقادیر (247/0 و 221/0)، مربوط به دوره اول، اختلاف معنی داری با مقادیر (078/0 و 129/0)، مربوط به دوره دوم، دارند. ولی نوع خمیردندان روی PI و GI اثر معنی داری نداشت.